नेपालमा संघीय शासन प्रणालीको कार्यान्वयनसँगै संघ, प्रदेश र स्थानीय तहका सरकारहरूलाई सार्वजनिक सेवा-विशेषगरी स्वास्थ्य सेवाको नीति निर्माण, योजना तर्जुमा तथा बजेट व्यवस्थापनमा स्पष्ट जिम्मेवारी प्रदान गरिएको छ ।
संविधानको अनुसूची ५, ६, ७, ८ र ९ मा तीनै तहका सरकारहरूको एकल तथा साझा अधिकार स्पष्ट रूपमा उल्लेख गरिएको छ । यसैअनुसार सबै तहका सरकारले स्वास्थ्य सेवा प्रवाहका लागि वार्षिक कार्ययोजना र बजेट तर्जुमा गर्नुपर्ने कानुनी व्यवस्था गरिएको छ । संघीय संरचनामा प्रवेश गरेपछि न केवल सेवा प्रवाहको ढाँचा परिवर्तन भएको छ । तर योजना निर्माण, कार्यान्वयन र बजेट तर्जुमा प्रक्रियामा पनि आमूल रूपान्तरण आएको छ ।
संविधानले स्पष्ट रूपमा अधिकार बाँडफाँट गरेपछि सबै तहका सरकारहरू सार्वजनिक सेवाको जिम्मेवारी वहन गर्न बाध्य छन् । विशेषतः स्वास्थ्य सेवा सुधारको अवसर स्थानीय तहमा थप बलियो बनेको छ । तर व्यवहारमा योजनाको कार्यान्वयन र सेवा प्रवाहका क्रममा विभिन्न समस्या र चुनौतीहरूसमेत देखापरेका छन् । जसले लक्ष्यअनुसार सेवा सुधारमा अवरोध सिर्जना गरिरहेको छ ।
स्वास्थ्य तथा जनसंख्या मन्त्रालयले तयार पारेको ‘स्वास्थ्य क्षेत्रको योजना तथा बजेट तर्जुमा मार्गनिर्देशन २०७६’ अनुसार, वर्तमान संघीय संरचनामा प्रत्येक सरकारको योजना निर्माणमा स्पष्ट उद्देश्य, दीर्घकालीन सोच, वार्षिक कार्ययोजना तथा बजेट प्रक्रिया एकरूप र प्रमाणमा आधारित हुन आवश्यक छ । तर, अहिले प्रचलनमा रहेको अभ्यासले देखाउँछ कि अधिकांश स्थानीय तहहरूले आवश्यक सूचना, तथ्यांक, रोगको अवस्थिति, लक्षित जनसंख्या र विगतको कार्यसम्पादनको पर्याप्त विश्लेषणविनै योजना तर्जुमा गर्ने गरेका छन् ।
मार्गनिर्देशमा योजना तर्जुमा प्रक्रियालाई विश्लेषण, लक्ष्य निर्धारण, रणनीति निर्माण, कार्यनीति, अपेक्षित उपलब्धि तथा बजेटको स्रोत पहिचानका चरणमा बाँडिएको छ । पहिलो चरणमा सम्बन्धित निकायले विगत ३-५ वर्षको लक्ष्य र उपलब्धिहरूको विश्लेषण गर्नुपर्नेछ । जसमा स्वास्थ्य सूचना व्यवस्थापन प्रणाली (एचएमआईएस), आपूर्ति व्यवस्थापन प्रणाली (एलएमटीएस), नवीनतम् जनगणना तथा स्थानीय स्तरका तथ्यांकहरूलाई आधार मान्न भनिएको छ । तर व्यवहारमा यी प्रणालीहरूको प्रयोग कम देखिन्छ । अधिकांश स्थानीय तहमा तथ्यांक अद्यावधिक छैनन् वा प्रयोगकर्तामैत्री प्रविधिको पहुँच अभाव छ । परिणाम स्वरूप, योजना तथ्यमा भन्दा अनुमानमा आधारित हुने गरेको छ ।
त्यस्तै, मार्गनिर्देशनले जनसंख्याका लक्षित समूह (बालबालिका, किशोर-किशोरी, प्रजनन उमेरका महिला, ज्येष्ठ नागरिक, अपांगता भएका व्यक्ति) का आधारमा सेवाको आवश्यकता पहिचान गर्नुपर्ने बताएको छ । तर, अधिकांश स्थानीय तहहरूले खोप, पोषण, सुरक्षित मातृत्व, प्रजनन स्वास्थ्य, किशोरीमैत्री सेवाजस्ता प्राथमिक कार्यक्रमहरूमा वास्तविक आवश्यकता नबुझी साबिकको योजना दोहोर्याउने गरेका छन् ।
सुरक्षित मातृत्व कार्यक्रमअन्तर्गत गर्भावस्थाको जाँच, संस्थागत प्रसूति, प्रसवपश्चात सेवा, योग्य सेवा प्रदायकको पहुँच, आपतकालीन सुत्केरी सेवा तथा सन्दर्भ प्रणालीमा अझै थुप्रै चुनौती छन् । केही पालिकाहरूमा प्रजनन उमेर समूह (१५-४९ वर्ष) का महिलामध्ये ४० प्रतिशतले मात्र चारपटकको एएनसी जाँच गरेका छन् । संस्थागत प्रसूति सेवा भने अझै ७४ प्रतिशतमा सीमित छ । आगामी योजना निर्माण गर्दा यस्ता सूचकहरूको गहिरो विश्लेषणविना अघिल्लो वर्षकै लक्ष्य दोहोर्याएर योजना तर्जुमा गर्ने प्रवृत्तिले सेवा गुणस्तर र पहुँचमा सुधार ल्याउन सकेको छैन ।
बाल स्वास्थ्य, पोषण, खोप, भिटामिन ‘ए’ र आइरन ट्याब्लेट आपूर्ति कार्यक्रमहरू पनि नेपालका प्राथमिकता प्राप्त कार्यक्रमहरूमध्ये पर्छन् । यिनीहरूको प्रभावकारिता अझै बजेटको अभाव, आपूर्ति व्यवस्थापनमा कमजोरी तथा लक्षित समुदायसम्म सन्देशको अभावका कारण कमजोर देखिन्छ । यस्ता कार्यक्रमलाई बजेटमा प्राथमिकता दिनुपर्ने आवश्यकता छ ।
अधिकांश स्थानीय तहमा तथ्यांक अद्यावधिक छैनन् वा प्रयोगकर्तामैत्री प्रविधिको पहुँच अभाव छ ।
बजेट तर्जुमा प्रक्रियामा समेत सशक्त समन्वयको कमी देखिन्छ । संघ, प्रदेश र स्थानीय तहबीच प्राथमिकता मिलाउने, साझा अधिकार सूचीको प्रयोग गरेर स्रोतको यथोचित विनियोजन गर्ने अभ्यास न्यून छ । फलस्वरूप कतिपय कार्यक्रममा दोहोरो लगानी हुने गरेको छ भने कतिपय प्राथमिक कार्यक्रम उपेक्षित हुने गरेका छन् । संघीय स्वास्थ्य मन्त्रालयले तोकेको ‘ससर्त अनुदान’ लाई प्रदेश र स्थानीय तहमा बजेटगत प्राथमिकतासँग जोड्न नसक्दा पनि योजना प्रभावहीन बनेका छन् ।
नेपालमा प्रमुख स्वास्थ्य सूचकहरू हेर्दा केही क्षेत्रमा सुधार देखिए पनि धेरै क्षेत्रमा लक्ष्यभन्दा धेरै पछि छौं । उदाहरणका लागि, मातृ मृत्युदर १५१ प्रति लाख जीवनजन्म, नवजात शिशु मृत्युदर २१ प्रतिहजार र ५ वर्षमुनिका बाल मृत्युदर ३३ प्रति हजार कायम छ । जुन एसडीजी लक्ष्यअनुसार क्रमशः ७०, १२ र २५ मा झार्नुपर्ने लक्ष्य छ ।
स्वास्थ्य बजेटको प्रवृत्ति हेर्दा, हालको अभ्यासमा भौतिक संरचना निर्माण, तलब-भत्तालगायत व्यवस्थापन खर्चमै ६० प्रतिशतभन्दा बढी बजेट खर्च भइरहेको छ । सेवाको गुणस्तर सुधार, पोषण, स्वास्थ्य शिक्षा र रोग नियन्त्रणका कार्यक्रमहरूका लागि विनियोजन न्यून छ । बजेटको उपयुक्ततामा लैंगिक उत्तरदायित्वको मूल्यांकनसमेत गरिएको छ । जसअनुसार स्वास्थ्य बजेटको ठुलो हिस्सा महिलालाई लक्षित भए पनि त्यसको प्रभावकारिता अझै मूल्यांकनयोग्य छैन ।
बजेट तर्जुमा प्रक्रिया माघदेखि सुरु हुने गर्छ । स्वास्थ्य शाखाले तथ्यांक, गत वर्षको उपलब्धि, स्थानीय आवश्यकता, लक्षित समूहको विवरण तथा दीर्घकालीन योजनाको अवलोकन गरेर सामाजिक विकास समिति समक्ष प्रस्ताव पेस गर्छ । स्वास्थ्य संस्था सञ्चालन तथा व्यवस्थापन समिति (HFOMC) ले सेवा केन्द्रहरूको सन्दर्भमा आवश्यक योजना निर्माणमा भूमिका खेल्छ भने, सामाजिक विकास समिति स्वास्थ्य बजेटलाई प्राथमिकतामा राखेर स्थानीय कार्यपालिकासँग समन्वय गरेर वार्षिक योजना निर्माणमा सहजीकरण गर्छ ।
योजना निर्माणमा EDPs अर्थात् विकास साझेदारहरू (एनजीओ/आईएनजीओ) को भूमिका पनि उल्लेखनीय छ । कतिपय पालिकामा गैरसरकारी संस्था तथा अन्तर्राष्ट्रिय दातृ निकायहरूले आवश्यक स्वास्थ्य सेवा, तालिम, सामग्री आपूर्ति, स्वास्थ्यकर्मीको क्षमता विकास तथा व्यवहार परिवर्तनमा आधारित कार्यक्रमहरू सञ्चालन गर्दै आएका छन् । तिनले पालिकाको योजना निर्माण प्रक्रियामा समेत सल्लाह र प्रविधिगत सहयोग प्रदान गरेका छन् । तर धेरैजसो अवस्थामा यी कार्यक्रमहरू सरकारी योजनासँग नजोडिई पृथक रूपमा सञ्चालन हुने गरेकाले दोहोरोपन, स्रोतको दोहन र दीर्घकालीन दिगोपनामा असर पर्ने सम्भावना रहन्छ । त्यसैले EDPs हरूको संलग्नता योजना निर्माणकै प्रारम्भिक चरणबाट सुनिश्चित गर्न आवश्यक छ ।
हालको अभ्यासमा योजना निर्माणमा देखिएका प्राथमिकता भौतिक संरचना निर्माण (नयाँ भवन, चौकी, बाउन्ड्रीवाल), उपकरण खरिद, स्वास्थ्यकर्मी तलब भत्ता तथा नवीकरणतर्फ बढी केन्द्रित छ । तर, सेवा गुणस्तर, बाल स्वास्थ्य, पोषण, किशोर स्वास्थ्य, जनचेतना, समुदायमा आधारित कार्यक्रमहरू भने उपेक्षित छन् । यसले दीर्घकालीन सार्वजनिक स्वास्थ्य सुधारमा असर पुर्याएको छ ।
तर यसमा अवसरहरू पनि प्रशस्त छन् । संघीय संरचनाले सेवा प्रवाहको अन्तिम विन्दु -स्थानीय तहमा-नागरिकको पहुँचअनुसार सेवा योजना निर्माण गर्ने अवसर दिएको छ । स्थानीय सरकारहरू आफैंले आफ्नो जनसंख्या संरचना, भौगोलिक चुनौती, रोगको प्रवृत्ति तथा लक्षित समूहको अवस्था बुझेर योजना बनाउन सक्ने अवस्थामा पुगेका छन् । यो अवस्थाले ‘कोही नछुटोस्’ (Leave No One Behind) भन्ने दिगो विकास लक्ष्यको भावना साकार पार्न मद्दत गर्नेछ ।
योजना तर्जुमा गर्दा केन्द्रित हुनुपर्ने अर्को पक्ष हो- स्वास्थ्य प्रणालीका ६ स्तम्भमाथि ध्यान दिनु । मार्गनिर्देशनअनुसार स्वास्थ्य सेवा प्रवाह गर्न नेतृत्व तथा सुशासन, मानव-स्रोत, औषधि तथा उपकरण, सेवा प्रवाह, वित्त व्यवस्थापन र सूचना प्रणाली- यी सबैको सुदृढीकरण आवश्यक छ । तर, हालको अभ्यासले जनाउँछ कि यस्ता बहुआयामिक संरचना समेट्न योजनाहरू अझै कमजोर छन् । उदाहरणस्वरूप, योजना तर्जुमा गर्दा अधिकांश पालिकाले औषधि उपलब्धता, स्वास्थ्यकर्मीको दरबन्दी वा उपकरणको अवस्था नसमेट्ने गरेको पाइन्छ ।
त्यस्तै, नेपाल सरकारले सहमत गरेका दिगो विकास लक्ष्यहरू (SDGs) अन्तर्गत मातृ मृत्युदर ७० प्रतिलाख जीवन जन्मभन्दा कम, पाँच वर्षमुनिका बाल मृत्युदर २५ प्रति हजारमा सीमित राख्ने, सबैका लागि आधारभूत स्वास्थ्य सेवा सुनिश्चित गर्नेलगायत सूचकलाई आधार बनाएर योजना बनाउनुपर्ने मार्गनिर्देशनमा स्पष्ट उल्लेख छ । तर यस्ता दीर्घकालीन सूचकहरूलाई ध्यान नदिइ वार्षिक योजना बनाउँदा योजनाको उद्देश्य अल्पकालीन र प्रभावहीन हुने गरेको छ ।
स्वास्थ्य क्षेत्रमा अहिले पनि विभिन्न सामाजिक, भौगोलिक तथा संरचनागत विभेद कायम रहेको सन्दर्भमा आगामी योजना निर्माणमा लैंगिक समानता, सामाजिक समावेशीकरण तथा कमजोर वर्गलाई प्राथमिकता दिनुपर्ने हुन्छ । मार्गनिर्देशनले यसलाई स्पष्ट रूपमा युनिभर्सल हेल्थ कभरेज (यूएचसी) सँग जोडेको छ । तर व्यवहारमा योजना बनाउने अधिकारी र जनप्रतिनिधिहरूको यसप्रति समझदारी पर्याप्त छैन ।
अहिलेको स्वास्थ्य योजना तर्जुमा अभ्यासले देखाउँछ कि संघीय संरचनाले अवसरहरू प्रदान गरे पनि त्यसलाई सदुपयोग गर्न अझै रणनीतिक सोच, तथ्यमा आधारित निर्णय र प्रणालीगत सुधारको आवश्यकता छ । उपलब्ध मार्गनिर्देशन र नीति दस्ताबेजहरूलाई अभ्यासमा रूपान्तरण गर्दै स्थानीय स्तरमा तथ्यांकमा आधारित, समावेशी र दीर्घकालीन सोचसहितको योजना निर्माण हुन सकेमा मात्रै हामी जनउत्तरदायी र प्रभावकारी स्वास्थ्य सेवा प्रवाहमा पुग्न सक्नेछौं ।
